Form altre professioni

Ti invitiamo a compilare il seguente form in tutte le sue parti affinché un consulente specializzato possa contattarti nel minor tempo possibile. Ti ricordiamo che la seguente richiesta non rappresenta in nessun modo un obbligo alla sottoscrizione di un contratto di consulenza.

    Anagrafica

    Il tuo nome (richiesto)

    Il tuo cognome (richiesto)

    Codice Fiscale (richiesto)

    Ragione Sociale (richiesto)

    P.IVA (richiesto)

    Indirizzo (richiesto)

    CAP (richiesto)

    Città (richiesto)

    Provincia (richiesto)

    Recapito Telefonico fisso

    Cellulare (richiesto)

    La tua email (richiesto)

    Categoria professionale (richiesto)

    Data iscrizione all'albo/ruoli (richiesto)

    Numero iscrizione all'albo/ruoli (richiesto)

    Attività svolta (richiesto)

    Volume d'affari, massimale e retroattività

    Volume d'affari anno precedente (richiesto)

    Massimale desiderato (richiesto)

    Retroattività desiderata (richiesto)

    Precedenti Assicurativi

    Compagnia (richiesto)

    Scadenza (richiesto)

    Da quanti anni è assicurato continuativamente (richiesto)

    Retroattività del contratto (richiesto)

    Sinistri e Circostanze
    Negli ultimi 5 anni si sono mai verificate le seguenti circostanze?

    Interruzione recesso da parte degli assicuratori? (richiesto)

    No

    Alcuno dei soggetti da assicurare ha mai avuto precedenti sinistri e/o reclami e/o richieste di risarcimento negli ultimi 5 anni? (richiesto)

    No

    Informazioni sinistro precedente

    Data sinistro

    Tipologia sinistro

    Importo sinistro

    Stato del sinistro

    Cancellazione da parte degli assicuratori? (richiesto)

    No

    Rifiuto di rinnovo da parte degli assicuratori? (richiesto)

    No

    Imposizione di clausole particolari da parte degli assicuratori? (richiesto)

    No

    Alcuni dei soggetti da assicurare è a conoscenza di fatti o circostanze dei quali possano discendere future richieste di indennizzo? (richiesto)

    No

    Note

    Questo si chiuderà in 0 secondi

    × Contattaci!